We have moved to a new location - 7200 State Hwy 161 #100, Irving, TX 75039
English
English
Spanish
Our new location - 7200 State Hwy 161 #100, Irving, TX 75039
EN
English (EN)
Spanish (ES)
Home
About
NICU follow up
Services
Services
Prenatal Consultation
Newborn Care
Postnatal & Infant Care
Wellness Visit
Developmental Delay
Chronic Illness
Forms
Contact Us
Home
About
NICU follow up
Services
Toggle Dropdown
Prenatal Consultation
Newborn Care
Postnatal & Infant Care
Wellness Visit
Developmental Delay
Chronic Illness
Forms
Testimonials
Contact Us
Book an Appointment
Book an Appointment
Teen Screening
First Name / Primer nombre
*
Middle Name / Número medio
Last Name / Apellido
*
Date / Fecha
*
Email
*
Over the last 2 weeks, how often have you been bothered by any of the following problems? / Durante las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia ha estado ¿Le molesta alguno de los siguientes problemas?
1. Little interest or pleasure in doing things / Poco interés o placer en hacer las cosas
*
Not at all / De nada
Several days / Varios dias
More than half the days / Más de la mitad de los días
Nearly every day / Casi todos los dias
2. Feeling down, depressed, or hopeless / Sentirse deprimido, deprimido o sin esperanza
*
Not at all / De nada
Several days / Varios dias
More than half the days / Más de la mitad de los días
Nearly every day / Casi todos los dias
3. Trouble falling or staying asleep, or sleeping too much / Problemas para conciliar el sueño o permanecer dormido, o dormir demasiado
*
Not at all / De nada
Several days / Varios dias
More than half the days / Más de la mitad de los días
Nearly every day / Casi todos los dias
4. Feeling tired or having little energy / Sentirse cansada o tener poca energía
*
Not at all / De nada
Several days / Varios dias
More than half the days / Más de la mitad de los días
Nearly every day / Casi todos los dias
5. Poor appetite or overeating / Falta de apetito o comer en exceso
*
Not at all / De nada
Several days / Varios dias
More than half the days / Más de la mitad de los días
Nearly every day / Casi todos los dias
6. Feeling bad about yourself or that you are a failure or have let yourself or your family down / Sentirse mal consigo mismo o que es un fracaso o te has defraudado a ti o a tu familia
*
Not at all / De nada
Several days / Varios dias
More than half the days / Más de la mitad de los días
Nearly every day / Casi todos los dias
7. Trouble concentrating on things, such as reading the newspaper or watching television / Problemas para concentrarse en cosas, como leer el periódico o viendo la televisión
*
Not at all / De nada
Several days / Varios dias
More than half the days / Más de la mitad de los días
Nearly every day / Casi todos los dias
8. Moving or speaking so slowly that other people could have noticed. Or the opposite being so figety or restless that you have been moving around a lot more than usual / Moverse o hablar tan despacio que otras personas podrían Haber notado. O lo contrario siendo tan ficticio o inquieto que te has estado moviendo mucho más que de costumbre
*
Not at all / De nada
Several days / Varios dias
More than half the days / Más de la mitad de los días
Nearly every day / Casi todos los dias
9. Thoughts that you would be better off dead, or of hurting yourself / Pensamientos de que estarías mejor muerto, o de haciéndote daño
*
Not at all / De nada
Several days / Varios dias
More than half the days / Más de la mitad de los días
Nearly every day / Casi todos los dias
10. In the past year have you felt depressed or sad most days, even if you felt okay sometimes? / En el último año, ¿se ha sentido deprimido o triste la mayoría de los días, incluso si a veces se sentía bien??
Yes / Si
No
11. If you checked off any problems, how difficult have these problems made it for you to do your work, take care of things at home, or get along with other people? / Si marcó algún problema, ¿qué tan difícil han hecho estos problemas para que usted haga su trabajo, ocuparse de las cosas en casa, o conseguir junto con otras personas?
*
Not difficult at all / No es difícil en absoluto
Somewhat difficult / Algo dificil
Very difficult / Muy dificil
Extremely difficult / Extremadamente difícil
12. Has there been a time in the past month where you had serious thoughts about ending your life? / ¿Ha habido algún momento en el último mes en el que haya pensado seriamente en terminar con su vida?
*
Yes / Si
No
13. Have you EVER in your whole life, tried to kill yourself or made a suicide attempt? / ¿ALGUNA VEZ en toda su vida ha intentado suicidarse o ha intentado suicidarse?
*
Yes / Si
No
Copyright © 1999 Pfizer Inc. All rights reserved. Reproduced with permission. PRIME-MD© is a trademark of Pfizer Inc. A2663B 10-04-2005
Submit
Accessibility Menu
-
Font Size
+
-
Line Height
+
-
Letter Spacing
+
Contrast
Saturation
Reset
We use cookies to enhance your browsing experience and analyze our traffic. By using the website, you consent to our use of cookies.
Accept