Personal Details / Detalles personales
Parent or Guardian Information / Información de los padres o tutores
Emergency Contact / Contacto de emergencia
Insurance Information / Información del seguro
HIPAA Release Form
Please add a contact that isn't a Guardian / Agregue un contacto que no sea un tutor
We understand that on occasion, the need may arise for someone other than the parent/legal guardian Indicated on file to bring in the child for medical care. Below, please indicate those to whom authorization may be given when you are unavailable / Entendemos que, en ocasiones, puede surgir la necesidad de que alguien que no sea el padre/tutor legal indicado en el archivo traiga al niño para recibir atención médica. A continuación, indique a quién se puede otorgar autorización cuando usted no esté disponible
I authorize the above individual to consent to any and all medical care treatment for this child by a Pediatric Health specialist healthcare provider. This delegation is valid until I have withdrawn this consent / Autorizo a la persona antes mencionada a dar su consentimiento para cualquier tratamiento de atención médica para este niño por parte de un proveedor de atención médica especialista en salud pediátrica. Esta delegación es válida hasta que haya retirado este consentimiento