Formulario de visita de 9 meses | Pediatric Health Specialists, Irving, TX

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9 month-visit ASQ

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Date ASQ Completed / Fecha de finalización del ASQ*

Child's Information / información del niño

Baby's First Name / Nombre del bebé*

Baby's Middle Name / Segundo nombre del bebé

Baby's Last Name / Apellido del bebé*

Baby's Date of Birth / Fecha de nacimiento*

If baby was born 3 or more weeks prematurely, enter the number of weeks the baby was born / Si el bebé nació 3 o más semanas antes de tiempo, ingrese el número de semanas que el bebé nació prematuro premature

Baby's Gender / El sexo del bebe*

Male / Masculino

Female / Femenina

Others / Otros

Person Filling Out Questionnaire / Persona llenando cuestionario

First Name / Primer nombre*

Middle Name / Segundo Nombre

Last Name / Apellido*

Relation to Child / Parentesco con el bebé*

Parent / Padre/madre

Grandparent or other relative / Abuelo/a u otro pariente

Guardian / Tutor

Foster parent / Madre/padre de acogida

Teacher / Maestro/a

Child care provider / Educador/a o asistente de preescolar

Other

Address Line 1 / Dirección Línea 1

Address Line 2 / Línea de dirección 2

City / Ciudad

State or Province or Region / Estado o Provincia o Región

Zip / Postal Code / Código postal

Country / País

Email / Su dirección electrónica*

Names of people assisting in questionnaire completion / Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Communication / Comunicacion

1. Does your baby make sounds like “da,” “ga,” “ka,” and “ba”?su bebe sonidos coma "da", "ga", "ka", y "ba"?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

2. If you copy the sounds your baby makes, does your baby repeat the same sounds back to you? Si Ud. imita los sonidos que hace su bebe, Cella los repite?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

3. Does your baby make two similar sounds like “ba-ba,” “da-da,” or “ga-ga”? (The sounds do not need to mean anything)? uede hacer dos sonidos similares coma "ba-ba", "da-da", o "ga-ga"? (No es necesario que los sonidos tengan significado)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

4. If you ask your baby to, does he play at least one nursery game even if you don’t show her the activity yourself (such as “bye-bye,” “Peekaboo,” “clap your hands,” “So Big”)? Cuando Ud. se lo pide, Lpuede su bebe jugar a algim juego infantil sin que Ud. se lo demuestre primero (por ejemplo, decir adios, esconderse tapandose los ojos, aplaudir, o indicar que tan grande es alga)?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

5. Does your baby follow one simple command, such as “Come here,” “Give it to me,” or “Put it back,” without your using gestures ? / LSigue su bebe instrucciones sencillas, coma par ejemplo, "ven ace, damelo", o devuelvelo" sin que Ud. le haga gestos para que entienda lo que le esta pidiendo ?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

6. Does your baby say three words, such as “Mama,” “Dada,” and “Baba”? (A “word” is a sound or sounds your baby says consistently to mean someone or something)? ,Dice su bebe tres palabras coma "mama", "dada", y "baba"? (Una "palabra" se define coma un sonido o un grupo de sonidos que siem¬pre repite su bebe al referirse a alguien o a alguna cosa concreta)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

Gross Motor / Motora Gruesa

1. If you hold both hands just to balance your baby, does he/she support his/her own weight while standing? / Si Ud. agarra las manos de su bebe para ayudarle a mantener el equilibria, zel puede sostener su propio peso mientras este de pie?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

2. When sitting on the floor, does your baby sit up straight for several minutes without using his/her hands for support? / Al estar sentado en el suelo, bebe puede sentarse derecho pot- varios minutos sin usar las manos para apoyarse?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

3. When you stand your baby next to furniture or the crib rail, does he/she hold on without leaning his/her chest against the furniture for support? / Cuando coloca a su bebé junto a los muebles o la baranda de la cuna, ¿se sostiene sin apoyar el pecho contra los muebles para apoyarse?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

4. While holding onto furniture, does your baby bend down and pick up a toy from the floor and then return to a standing position? / Al estar agarrado a un mueble, zpuede su bebe agacharse para recoger un juguete del suelo y despues volver a ponerse de pie?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

5. While holding onto furniture, does your baby lower himself with control (without falling or flopping down)? / Al estar agarrada a un mueble, i,puede agacharse, manteniendo el con¬trol (sin caerse al suelo)?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

6. Does your baby walk beside furniture while holding on with only one hand? / Camina por la casa su bebe, agarrandose a los muebles con una sola mano?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

Fine Motor / Motora Fina

1. Does your baby pick up a small toy with only one hand? / LAgarra un juguete pequeno con una sola mano?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

2. Does your baby successfully pick up a crumb or Cheerio by using his/her thumb and all of his/her fingers in a raking motion? (If she already picks up a crumb or Cheerio, mark “yes” for this item) /¿Su bebé recoge con éxito una migaja o Cheerio usando el pulgar y todos los dedos en un movimiento de rastrillo? (Si ella ya recoge una migaja o Cheerio, marque “sí” para este artículo)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

3. Does your baby pick up a small toy with the tips of his thumb and fingers? (You should see a space between the toy and his palm) / ¿Su bebé levanta un juguete pequeño con la punta del pulgar y los dedos? (Deberías ver un espacio entre el juguete y su palma)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

4. After one or two tries, does your baby pick up a piece of string with her first finger and thumb? (The string may be attached to a toy)/ Despues de intentarlo una o dos veces, 4puede agarrar su bebe un segmento de cuerda con los dedos indice y pulgar? (La cuerda puede ester atada a un juguete)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

5. Does your baby pick up a crumb or Cheerio with the tips of his/her thumb and a finger? (He may rest his arm or hand on the table while doing it)/ /Puede agarrar una migaja de pan o un Cheerio (cereal de desayuno) con las yemas de los dedos (Indice y pulgar)? Puede apoyar el brazo o la mano en la mesa mientras que lo hace*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

6. Does your baby put a small toy down, without dropping it, and then take his/her hand off the toy? /¿euede poner un juguete pequeno en la mesa en el sofa a en el suelo), sin dejarla caer, y despues levantar la mano de encima del juguete?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

Problem Solving/ Resolución De Problemas

1. Does your baby pass a toy back and forth from one hand to the other?/ pasa un juguete de una mano a la otra?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

2. Does your baby pick up two small toys, one in each hand, and hold onto them for about 1 minute?/ Recoge su bebe dos juguetes pequenos, tomando uno en cada mano, y los sujeta por aproximada-mente un minuto?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

3. When holding a toy in his hand, does your baby bang it against another toy on the table? /Al tener un juguete en la mano, golpea contra otro que este en la mesa?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

4. While holding a small toy in each hand, does your baby clap the toys together (like “Pat-a-cake”)? /Al tener un juguete pequeno en cada mano, e,su bebe intenta golpearlos uno con otro (como cuando se aplaude)?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

5. Does your baby poke at or try to get a crumb or Cheerio that is inside a clear bottle (such as a plastic soda-pop bottle or baby bottle)? / ¿Su bebe agarra o usa el dedo indice pare tocar un Cheerio (cereal de desayuno) o una migaja de pan que este dentro de una botella trans-parente (por ejemplo un biberón))?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

6. After watching you hide a small toy under a piece of paper or cloth, does your baby find it? (Be sure the toy is completely hidden)/ ¿Despues de verle a Lid. esconder un juguete pequelio debajo de una hoja de papel o de un trozo de tela, puede su bebe encontrarlo? (Asegurese de que el juguete este completamente escondido.)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

Personal Social / Sociales Personales

1. While your baby is on his/her back, does he/she put his/her foot in his/her mouth? / Al estar boca arriba, zsu bebe intenta meterse el pie en la boca? /Al estar boca arriba, zsu bebe intenta meterse el pie en la boca?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

2. Does your baby drink water, juice, or formula from a cup while you hold it? / bebe puede beber aqua, jugo, o leche de formula de una taza si Ud. se la sostiene?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

3. Does your baby feed himself a cracker or a cookie? / euede su bebe corner una galleta sin ayuda? / euede su bebe corner una galleta sin ayuda?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

4. When you hold out your hand and ask for her toy, does your baby offer it to you even if she doesn’t let go of it? (If she already lets go of the toy into your hand, mark “yes” for this item) / Al extenderle la mano y pedirle su juguete, zsu bebe se lo ofrece aunque no lo suelte? (Si ya suelta el juguete para dthrselo, marque "si" en esta pregurita)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

5. When you dress your baby, does he/she push his/her arm through a sleeve once his/her arm is started in the hole of the sleeve? / Cuando Ud. viste a su bebe, zpuede 01 meter el brazo por la manga de la camisa una vez que Ud. le haya metido la rnano en la bocamanga?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

6. When you hold out your hand and ask for his/her toy, does your baby let go of it into your hand? / Cuando Ud. le extiende la mano para pedirle un juguete, zsu bebe lo suelta para que Ud. lo tome?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

1. Does your baby use both hands and both legs equally well? / LUsa su bebe ambas manos y ambas piernas igualmente bien?*

Yes / Si

If you selected no in the previous question, explain / Si seleccionó no en la pregunta anterior, explique

2. When you help your baby stand, are his feet flat on the surface most of the time? / ¿Al ponerlo/la de pie, bebe pone los pies completamente pianos sobre el suelo la O Si 0 NO mayoria de la veces?*

Yes / Si

Explain your response if you chose "no" to the prior question / Explique su respuesta si eligió "no" a la pregunta anterior

3. Do you have concerns that your baby is too quiet or does not make sounds like other babies? / ¿LLe preocupa que su bebe sea muy callado/a o que no haga sonidos como otros bebes?*

Yes / Si

Explain your response if you chose "yes" to the prior question / Explique su respuesta si eligió "sí" a la pregunta anterior

4. Does either parent have a family history of childhood deafness or hearing impairment? / ¿Jiene algtlin familiar con historia de sordera o cualquier otro impediment° auditivo?*

Yes / Si

Explain if you answered "yes" to the previous question / Explique si respondió "sí" a la pregunta anterior

5. Do you have concerns about your baby’s vision? / Jiene Ud. alguna preocupacidn sabre la vision de su bebe?*

Yes / Si

Explain if your response to the previous question was yes / Explique si su respuesta a la pregunta anterior fue afirmativa

6. Has your baby had any medical problems in the last several months? / Ha tenido su bebe algUn problema de salud en los Ctitimos meses?*

Yes / Si

Explain your answer if you ticked the yes box in the earlier question / Explique su respuesta si marcó la casilla sí en la pregunta anterior

7. Do you have any concerns about your baby’s behavior? / Jiene alguna preocupacion sobre el comportamiento de su bebe?*

Yes / Si

If you answered "yes" to the previous question, please explain / Si respondió "sí" a la pregunta anterior, por favor explique

8. Does anything about your baby worry you? If yes, explain: / ¿Le preocupa alg(In aspecto del desarrollo de su bebe? Si contesta "si", explique*

Yes / Si

Explain if your reply to the previous question was yes / Explique si su respuesta a la pregunta anterior fue afirmativa

Parents and providers may use the space below for additional comments / Los padres y proveedores pueden utilizer el espacio despues de cada pregunta para hacer comentarios adicionales

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