48 Month ASQ | Pediatric Health Specialists, Irving, TX

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48 month-visit ASQ

Ages and Stages Questionnaire / Cuestionario de Edades y Etapas
Activity Questionnaire / Cuestionario de actividad
Overall Questionnaire / Cuestionario General

Date ASQ Completed / Fecha de finalización del ASQ*

Child’s information / información del niño

Child's First Name / El primer nombre del niño*

Child's Middle Name / Segundo nombre del niño

Child's Last Name / Apellido del niño*

Child's gender / Sexo del niño*

Male / Masculino

Female / Femenina

Others / Otros

Child's Date of Birth / Fecha de nacimiento del niño*

Person filling out questionnaire / Persona llenando cuestionario

First Name / Primer nombre*

Middle Name / Segundo nombre

Last Name / Apellido*

Full Address / Dirección completa*

Zip Code / Código postal*

Country / País*

United States / Estados Unidos

Canada

Home Phone Number / Número de teléfono de casa*

Other telephone number / Otro número de teléfono

Email*

Names of people assisting in questionnaire completion / Nombres de las personas que ayudaron a completar el cuestionario

On the following pages are questions about activities children may do. Your child may have already done some of the activities described here, and there may be some your child has not begun doing yet. For each item, please select the circle that indicates whether your child is doing the activity regularly, sometimes, or not yet. Important Points to Remember: ❑ Try each activity with your child before marking a response. ❑ Make completing this questionnaire a game that is fun for you and your child. ❑ Make sure your child is rested and fed

Communication / Comunicación

1. Does your child name at least three items from a common category? For example, if you say to your child, “Tell me some things that you can eat,” does your child answer with something like “cookies, eggs, and cereal”? Or if you say, “Tell me the names of some animals,” does your child answer with something like “cow, dog, and elephant”? / ¿Su hijo nombra al menos tres elementos de una categoría común? Por ejemplo, si le dice a su hijo: “Dime algunas cosas que puedas comer”, responde su hijo con algo como “galletas, huevos y cereal"? O si dices: “Dime los nombres de algunos animales”, ¿tu niño responde con algo como “vaca, perro y elefante”?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

2a. “What do you do when you are hungry?” (Acceptable answers include “get food,” “eat,” “ask for something to eat,” and “have a snack.”) Please write your child’s response / ¿Qué haces cuando tienes hambre?” (Las respuestas aceptables incluyen “conseguir comida”, “comer”, “pedir algo de comer” y “comer un refrigerio”). Por favor escriba la respuesta de su hijo*

2b. “What do you do when you are tired?” (Acceptable answers include “take a nap,” “rest,” “go to sleep,” “go to bed,” “lie down,” and “sit down.”) Please write your child’s response / ¿Qué haces cuando estás cansado?” (Las respuestas aceptables incluyen “tomar una siesta”, “descansar”, “ir a dormir”, “ir a la cama”, “acostarse” y “siéntate”. hacia abajo.”) Por favor escriba la respuesta de su hijo*

2. Mark “sometimes” if your child answers only one question from the two questions listed above, mark yes if your child answers both the questions / Marque "a veces" si su hijo responde solo una pregunta de las dos que se enumeran a continuación, marque sí si su hijo responde ambas preguntas*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

3. Does your child tell you at least two things about common objects? For example, if you say to your child, “Tell me about your ball,” does she say something like, “It’s round. I throw it. It’s big”? / ¿Su hijo le dice al menos dos cosas sobre objetos comunes? Para Por ejemplo, si le dices a tu hijo: "Háblame de tu pelota", ¿ella decir algo como, “Es redondo. lo tiro Es grande"?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

4. Does your child use endings of words, such as “-s,” “-ed,” and “-ing”? For example, does your child say things like, “I see two cats,” “I am playing,” or “I kicked the ball”? / ¿Su hijo usa terminaciones de palabras, como "-s", "-ed" y "-ing"? Por ejemplo, ¿dice su hijo cosas como “Veo dos gatos”, “Soy jugando” o “Pateé la pelota”?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

5. Without your giving help by pointing or repeating, does your child follow three directions that are unrelated to one another? Give all three directions before your child starts. For example, you may ask your child, “Clap your hands, walk to the door, and sit down,” or “Give me the pen, open the book, and stand up” / Sin su ayuda señalando o repitiendo, ¿sigue su hijo tres direcciones que no están relacionadas entre sí? dar los tres instrucciones antes de que su hijo comience. Por ejemplo, puede preguntarle a su hijo: “Aplaude, camina hacia la puerta y siéntate”, o “Dame la pluma, abre el libro y ponte de pie*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

6. Does your child use all of the words in a sentence (for example, “a,” “the,” “am,” “is,” and “are”) to make complete sentences, such as “I am going to the park,” or “Is there a toy to play with?” or “Are you coming, too?” / ¿Su hijo usa todas las palabras en una oración (por ejemplo, "a", "the", "am", "is" y "are") para formar oraciones completas, como "I Voy al parque”, o “¿Hay algún juguete con el que jugar?”. o eres tu ¿Vienes también?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

Gross Motor / Motricidad gruesa

1. Does your child catch a large ball with both hands? (You should stand about 5 feet away and give your child two or three tries before you mark the answer) / ¿Su hijo atrapa una pelota grande con ambas manos? (Tú debe pararse a unos 5 pies de distancia y darle a su hijo dos o tres intentos antes de marcar la respuesta)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

2. Does your child climb the rungs of a ladder of a playground slide and slide down without help? / ¿Su hijo sube los peldaños de una escalera de un tobogán de juegos y se desliza hacia abajo sin ayuda?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

3. While standing, does your child throw a ball overhand in the direction of a person standing at least 6 feet away? To throw overhand, your child must raise his arm to shoulder height and throw the ball forward (Dropping the ball or throwing the ball underhand should be scored as “not yet”) / Mientras está de pie, ¿lanza su hijo una pelota por encima de la cabeza en dirección a una persona que está al menos a 6 pies de distancia? Para lanzar por encima de la cabeza, su hijo debe levantar el brazo a la altura del hombro y lanzar la pelota hacia adelante (Dejar caer la pelota o lanzar la pelota por debajo debe calificarse como "todavía no")*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

4. Does your child hop up and down on either the right or left foot at least one time without losing her balance or falling? / ¿Su hijo salta hacia arriba y hacia abajo con el pie derecho o izquierdo en menos una vez sin perder el equilibrio o caerse?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

5. Does your child jump forward a distance of 20 inches from a standing position, starting with his feet together? / ¿Su hijo salta hacia adelante una distancia de 20 pulgadas desde una posición, comenzando con los pies juntos?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

6. Without holding onto anything, does your child stand on one foot for at least 5 seconds without losing her balance and putting her foot down? (You may give your child two or three tries before you mark the answer) / Sin agarrarse a nada, ¿su hijo se para en un pie durante al menos 5 segundos sin perder el equilibrio y poniendo su pie en el suelo? (Puede darle a su hijo dos o tres intentos antes de marcar la respuesta)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

Fine Motor / Buen motor

1. Does your child put together a five-seven piece interlocking puzzle? (If one is not available, take a full-page picture from a magazine or catalog and cut it into six pieces. Does your child put it back together correctly?) / ¿Su hijo arma un rompecabezas de cinco a siete piezas entrelazadas? (Si no hay una disponible, tome una foto de página completa de una revista o catálogo y córtalo en seis pedazos. ¿Tu hijo lo vuelve a armar? ¿correctamente?)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

2. Using child-safe scissors, does your child cut a paper in half on a more or less straight line, making the blades go up and down? (Carefully watch your child’s use of scissors for safety reasons) / Usando tijeras seguras para niños, ¿su hijo corta un papel en mitad en línea más o menos recta, haciendo que las aspas ¿subir y bajar? (Observe atentamente el uso que hace su hijo de tijeras por razones de seguridad)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

3. Does your child copy at least three shapes onto a large piece of paper using a pencil, crayon, or pen, without tracing? Shapes like L ,+, I, 0 (Your child’s drawings should look similar to the design of the shapes below, but they may be different in size) / ¿Su hijo copia al menos tres formas en una hoja grande de papel usando un lápiz, crayón o bolígrafo, sin calcar? Formas como L ,+, I, 0 (los dibujos de su hijo deben parecerse al diseño de las formas a continuación, pero pueden tener un tamaño diferente)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

4. Does your child unbutton one or more buttons? (Your child may use his own clothing or a doll’s clothing) / ¿Su hijo se desabrocha uno o más botones? (Su hijo puede usar su propia ropa o la ropa de una muñeca)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

5. Does your child draw pictures of people that have at least three of the following features: head, eyes, nose, mouth, neck, hair, trunk, arms, hands, legs, or feet? / ¿Hace su hijo dibujos de personas que tienen al menos tres de los siguientes características: cabeza, ojos, nariz, boca, cuello, cabello, tronco, brazos, ¿manos, piernas o pies?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

6. Does your child color mostly within the lines in a coloring book or within the lines of a 2-inch circle that you draw? (Your child should not go more than 1/4 inch outside the lines on most of the picture) / ¿Su hijo colorea principalmente dentro de las líneas de un libro para colorear o dentro de las líneas de un círculo de 2 pulgadas que dibujes? (Su hijo no debe vaya más de 1/4 de pulgada fuera de las líneas en la mayor parte de la imagen)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

Problem-Solving / Resolución de problemas

1. When you say, “Say ‘five eight three,’” does your child repeat just the three numbers in the same order? Do not repeat the numbers. If necessary, try another series of numbers and say, “Say ‘six nine two.’” (Your child must repeat just one series of three numbers to answer “yes” to this question) / Cuando usted dice: "Di 'cinco ocho tres'", ¿repite su hijo solo el tres números en el mismo orden? No repitas los números. Si es necesario, intente con otra serie de números y diga: "Di 'seis nueve dos'". el niño debe repetir solo una serie de tres números para responder "sí" a esta pregunta.)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

2. Draw 3 circles of different sizes and ask “Which circle is the smallest?”. Does your child point to the smallest circle? (Ask this question without providing help by pointing, gesturing, or looking at the smallest circle) / Dibuja 3 círculos de diferentes tamaños y pregunta "¿Qué círculo es el más pequeño?". ¿Su hijo señala el círculo más pequeño? (Haga esta pregunta sin brindar ayuda señalando, gesticulando o mirando el círculo más pequeño)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

3. Without your giving help by pointing, does your child follow three different directions using the words “under,” “between,” and “middle”? For example, ask your child to put the shoe “under the couch.” Then ask her to put the ball “between the chairs” and the book “in the middle of the table / Sin su ayuda señalando, ¿sigue su hijo tres direcciones diferentes usando las palabras “debajo”, “entre” y “medio”? Por ejemplo, pídale a su hijo que ponga el zapato “debajo del sofá”. Después pídale que ponga la pelota “entre las sillas” y el libro “en el medio de la mesa*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

4. When shown objects and asked, “What color is this?” does your child name five different colors, like red, blue, yellow, orange, black, white, or pink? (Mark “yes” only if your child answers the question correctly using five colors) / Cuando se le muestran objetos y se le pregunta: "¿De qué color es este?" tu hijo nombre cinco colores diferentes, como rojo, azul, amarillo, naranja, negro, blanco, o rosa? (Marque "sí" solo si su hijo responde la pregunta correctamente utilizando cinco colores)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

5. Does your child dress up and “play-act,” pretending to be someone or something else? For example, your child may dress up in different clothes and pretend to be a mommy, daddy, brother, or sister, or an imaginary animal or figure / ¿Su hijo se disfraza y “actúa”, fingiendo ser alguien o ¿algo más? Por ejemplo, su hijo puede vestirse de diferentes ropa y pretender ser mamá, papá, hermano o hermana, o un animal o figura imaginaria*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

6. If you place five objects in front of your child, can he count them by saying, “one, two, three, four, five,” in order? (Ask this question without providing help by pointing, gesturing, or naming) / Si coloca cinco objetos frente a su hijo, ¿puede contarlos por diciendo, “uno, dos, tres, cuatro, cinco”, en orden? (Haga esta pregunta sin proporcionar ayuda señalando, gesticulando o nombrando)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

Personal Social / Sociales Personales

1. Does your child serve herself, taking food from one container to another using utensils? For example, does your child use a large spoon to scoop applesauce from a jar into a bowl / ¿Su hijo se sirve solo, llevando la comida de un recipiente a otro usando utensilios? Por ejemplo, ¿su hijo usa una cuchara grande para sacar puré de manzana de un frasco a un tazón*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

2. Does your child tell you at least four of the following? a. First name b. Last name c. City she lives in d. Age e. Boy or girl f. Telephone number ¿Su hijo le dice al menos cuatro de los siguientes? a. Nombre de pila b. Apellido c. Ciudad en la que vive d. Años e. Niño o niña f. Número de teléfono

2a. If yes, list down the options they know / En caso afirmativo, enumere las opciones que conocen

2b. How often do they utter these words? / ¿Con qué frecuencia pronuncian estas palabras?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

3. Does your child wash his hands using soap and water and dry them off with a towel without help? / ¿Su hijo se lava las manos con agua y jabón y se las seca con un toalla sin ayuda?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

4. Does your child tell you the names of two or more playmates, not including brothers and sisters? (Ask this question without providing help by suggesting names of playmates or friends) / ¿Su hijo le dice los nombres de dos o más compañeros de juego, sin incluir a sus hermanos y hermanas? (Haga esta pregunta sin proporcionar ayuda sugiriendo nombres de compañeros de juego o amigos)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

5. Does your child brush her teeth by putting toothpaste on the toothbrush and brushing all of her teeth without help? (You may still need to check and rebrush your child’s teeth) / ¿Su hijo se cepilla los dientes poniendo pasta dental en el cepillo de dientes y cepillándose todos los dientes sin ayuda? (Es posible que aún necesite revise y vuelva a cepillar los dientes de su hijo)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

6. Does your child dress or undress himself without help (except for snaps, buttons, and zippers)? / ¿Su hijo se viste o desviste solo sin ayuda (excepto para broches, botones y cremalleras)?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

1. Do you think your child hears well? / ¿Crees que tu hija/hijo oye bien?*

Yes / Si

If you marked "no" in the previous question, explain / Si marcó "no" en la pregunta anterior, explique

2. Do you think your child talks like other children her age? / ¿Crees que tu hijo habla como otros niños de su edad?*

Yes / Si

Explain why you selected "no" in response to the prior question / Explique por qué seleccionó "no" en respuesta a la pregunta anterior

3. Can you understand most of what your child says? / ¿Puede entender la mayor parte de lo que dice su hijo?*

Yes / Si

If you marked "no" in the previous question, explain / Explique si respondió "no" a la pregunta anterior.

4. Can other people understand most of what your child says? / ¿Pueden otras personas entender la mayor parte de lo que dice su hijo?*

Yes / Si

Explain why "no" was the answer you chose to the prior question / Explique por qué "no" fue la respuesta que eligió a la pregunta anterior

5. Do you think your child walks, runs, and climbs like other children his age? / ¿Cree que su hijo camina, corre y trepa como otros niños de su edad?*

Yes / Si

Explain why you chose "no" in response to the prior question / Explique por qué eligió "no" en respuesta a la pregunta anterior

6. Does either parent have a family history of childhood deafness or hearing impairment? / ¿Cree que su hijo camina, corre y trepa como otros niños de su edad?*

Yes / Si

Explain if your response to the previous question / Explique si su respuesta a la pregunta anterior

7. Do you have any concerns about your child’s vision? / ¿Tiene alguna preocupación sobre la visión de su hijo?*

Yes / Si

If you responded "yes" to the previous query, please elaborate / Si respondió "sí" a la consulta anterior, explíquelo

8. Has your child had any medical problems in the last several months? / ¿Ha tenido su hijo algún problema médico en los últimos meses?*

Yes / Si

Explain your response if it was "yes" to the previous query / Explique su respuesta si fue "sí" a la consulta anterior

9. Do you have any concerns about your child’s behavior? / ¿Tiene alguna preocupación sobre el comportamiento de su hijo?*

Yes / Si

Explain if your response to the prior question was "yes" / Explique si su respuesta a la pregunta anterior fue "sí"

10. Does anything about your child worry you? / ¿Algo de su hijo le preocupa?*

Yes / Si

Explain if your response to the previous question was "yes" / Explique si su respuesta a la pregunta anterior fue "sí"

Parents and providers may use the space below for additional comments / Los padres y proveedores pueden usar el espacio a continuación para comentarios adicionales

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