36 Month ASQ | Pediatric Health Specialists, Irving, TX

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36 month-visit ASQ

Ages and Stages Questionnaire / Cuestionario de Edades y Etapas
Activity Questionnaire / Cuestionario de actividad
Overall Questionnaire / Cuestionario General

Date ASQ Completed / Fecha de finalización del ASQ*

Child's Information / Información del niño

Child's First Name / El primer nombre del niño*

Child's Middle Name / Segundo nombre del niño

Child's Last Name / Apellido del niño*

Child's gender / Sexo del niño*

Male / Masculino

Female / Femenina

Others / Otros

Child's Date of Birth / Fecha de nacimiento del niño*

Person filling out questionnaire / Persona llenando cuestionario

First Name / Primer nombre*

Middle Name / Segundo nombre

Last Name / Apellido*

Full Address / Dirección completa*

Zip Code / Código postal*

Country / País*

United States

Cananda

Home Phone Number / Número de teléfono de casa*

Other telephone number / Otro número de teléfono

Email*

Names of people assisting in questionnaire completion / Nombres de las personas que ayudaron a completar el cuestionario

On the following pages are questions about activities children may do. Your child may have already done some of the activities described here, and there may be some your child has not begun doing yet. For each item, please select the circle that indicates whether your child is doing the activity regularly, sometimes, or not yet. Important Points to Remember: ❑✓ Try each activity with your child before marking a response. ❑✓ Make completing this questionnaire a game that is fun for you and your child. ❑✓ Make sure your child is rested and fed

Communication / Comunicación

1. When you ask your child to point to her nose, eyes, hair, feet, ears, and so forth, does she correctly point to at least seven body parts? (She can point to parts of herself, you, or a doll. Mark “sometimes” if she correctly points to at least three different body parts) / Cuando le pide a su hijo que señale su nariz, ojos, cabello, pies, orejas, etc., ¿señala correctamente al menos siete partes del cuerpo? (Puede señalar partes de sí misma, de usted o de una muñeca. Marque "a veces" si señala correctamente al menos tres partes diferentes del cuerpo)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

2. Does your child make sentences that are three or four words long? / ¿Su hijo hace oraciones de tres o cuatro palabras?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

2a. Please give an example if you answered "yes/sometimes" to the previous question / Dé un ejemplo si respondió "sí/a veces" a la pregunta anterior

3. Without giving your child help by pointing or using gestures, ask him to “put the book on the table” and “put the shoe under the chair.” Does your child carry out both of these directions correctly? / Sin ayudar a su hijo señalando o usando gestos, pídale que “ponga el libro sobre la mesa” y “ponga el zapato debajo de la silla”. ¿Cumple su hijo ambas instrucciones correctamente?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

4. When looking at a picture book, does your child tell you what is happening or what action is taking place in the picture (for example, “barking,” “running,” “eating,” or “crying”)? You may ask, “What is the dog (or boy) doing?” / Al mirar un libro ilustrado, ¿le dice su hijo lo que está sucediendo o qué acción se lleva a cabo en la imagen (por ejemplo, "ladrar", "correr", "comer" o "llorar")? Puede preguntar: "¿Qué está haciendo el perro (o el niño)?"*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

5. Show your child how a zipper on a coat moves up and down, and say, “See, this goes up and down.” Put the zipper to the middle and ask your child to move the zipper down. Return the zipper to the middle and ask your child to move the zipper up. Do this several times, placing the zipper in the middle before asking your child to move it up or down. Does your child consistently move the zipper up when you say “up” and down when you say “down”? / Muéstrele a su hijo cómo se mueve hacia arriba y hacia abajo la cremallera de un abrigo y dígale: “Mira, esto sube y baja”. Coloque la cremallera en el medio y pídale a su hijo que baje la cremallera. Regrese la cremallera al medio y pídale a su hijo que la mueva hacia arriba. Haga esto varias veces, colocando la cremallera en el medio antes de pedirle a su hijo que la mueva hacia arriba o hacia abajo. ¿Su hijo mueve constantemente la cremallera hacia arriba cuando dice "arriba" y hacia abajo cuando dice "abajo"?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

6. When you ask, “What is your name?” does your child say both her first and last names? / Cuando preguntas: "¿Cuál es tu nombre?" ¿Su hijo dice tanto su nombre como su apellido?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

Gross Motor / Motricidad gruesa

1. Without holding onto anything for support, does your child kick a ball by swinging his leg forward? / Sin agarrarse a nada para apoyarse, ¿su hijo patea una pelota moviendo la pierna hacia adelante?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

2. Does your child jump with both feet leaving the floor at the same time? / ¿Su hijo salta con ambos pies dejando el suelo al mismo tiempo?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

3. Does your child walk up stairs, using only one foot on each stair? (The left foot is on one step, and the right foot is on the next.) She may hold onto the railing or wall. (You can look for this at a store, on a playground, or at home) / ¿Su hijo sube las escaleras usando solo un pie en cada escalón? (El pie izquierdo está en un escalón y el pie derecho en el siguiente). Puede agarrarse a la barandilla oa la pared. (Puede buscar esto en una tienda, en un patio de recreo o en casa)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

4. Does your child stand on one foot for about 1 second without holding onto anything? / ¿Se para su hijo sobre un pie durante aproximadamente 1 segundo sin agarrarse a nada?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

5. While standing, does your child throw a ball overhand by raising his arm to shoulder height and throwing the ball forward? (Dropping the ball or throwing the ball underhand should be scored as “not yet"))/ Mientras está de pie, ¿su hijo lanza una pelota por encima de la cabeza levantando el brazo a la altura del hombro y lanzando la pelota hacia adelante? (Dejar caer la pelota o lanzar la pelota por debajo de la mano debe calificarse como "todavía no")*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

6. Does your child jump forward at least 6 inches with both feet leaving the ground at the same time? / ¿Su hijo salta hacia adelante al menos 6 pulgadas con ambos pies despegando del suelo al mismo tiempo?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

Fine Motor / Buen motor

1. After your child watches you draw a line from the top of the paper to the bottom with a pencil, crayon, or pen, ask her to make a line like yours. Do not let your child trace your line. Does your child copy you by drawing a single line in a vertical direction? / Después de que su hijo lo vea dibujar una línea desde la parte superior del papel hasta la parte inferior con un lápiz, crayón o bolígrafo, pídale que haga una línea como la suya. No permita que su hijo trace su línea. ¿Su hijo lo imita dibujando una sola línea en dirección vertical?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

2. Can your child string small items such as beads, macaroni, or pasta “wagon wheels” onto a string or shoelace? / ¿Puede su hijo ensartar objetos pequeños como cuentas, macarrones o “ruedas de carreta” de pasta en una cuerda o cordón de zapatos?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

3. After your child watches you draw a single circle, ask him to make a circle like yours. Do not let him trace your circle. Does your child copy you by drawing a circle? / Después de que su hijo lo vea dibujar un solo círculo, pídale que haga un círculo como el suyo. No dejes que trace tu círculo. ¿Tu hijo te copia dibujando un círculo?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

4. After your child watches you draw a line from one side of the paper to the other side, ask her to make a line like yours. Do not let your child trace your line. Does your child copy you by drawing a single line in a horizontal direction? / Después de que su hijo lo observe dibujar una línea de un lado del papel al otro lado, pídale que haga una línea como la suya. No permita que su hijo trace su línea. ¿Su hijo lo imita dibujando una sola línea en dirección horizontal?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

5. Does your child try to cut paper with child-safe scissors? He does not need to cut the paper but must get the blades to open and close while holding the paper with the other hand. (You may show your child how to use scissors. Carefully watch your child’s use of scissors for safety reasons) / ¿Su hijo intenta cortar papel con tijeras seguras para niños? No necesita cortar el papel, pero debe hacer que las cuchillas se abran y cierren mientras sostiene el papel con la otra mano. (Puede mostrarle a su hijo cómo usar las tijeras. Vigile cuidadosamente el uso de las tijeras por razones de seguridad)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

6. When drawing, does your child hold a pencil, crayon, or pen between her fingers and thumb as an adult does? / Al dibujar, ¿su hijo sostiene un lápiz, crayón o bolígrafo entre los dedos y el pulgar como lo hace un adulto?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

Problem-Solving / Resolución de problemas

1. While your child watches, line up four objects like blocks or cars in a row. Does your child copy or imitate you and line up four objects in a row? (You can also use spools of thread, small boxes, or other toys) / Mientras su hijo mira, alinee cuatro objetos como bloques o autos en una fila. ¿Su hijo lo copia o lo imita y alinea cuatro objetos seguidos? (También puede usar carretes de hilo, cajas pequeñas u otros juguetes)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

2. If your child wants something he cannot reach, does he find a chair or box to stand on to reach it (for example, to get a toy on a counter or to “help” you in the kitchen)? / Si su hijo quiere algo que no puede alcanzar, ¿busca una silla o una caja en la que pararse para alcanzarlo (por ejemplo, para poner un juguete en un mostrador o para “ayudarlo” en la cocina)?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

3. When you point to the figure and ask your child, “What is this?” does your child say a word that means a person or something similar? (Mark “yes” for responses like “snowman,” “boy,” “man,” “girl,” “Daddy,” “spaceman,” and “monkey”) / Cuando señala la figura y le pregunta a su hijo: "¿Qué es esto?" ¿Su hijo dice una palabra que significa una persona o algo similar? (Marque "sí" para respuestas como "muñeco de nieve", "niño", "hombre", "niña", "papá", "astronauta" y "mono")*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

Please enumerate your child's response to the previous question here / Enumere la respuesta de su hijo a la pregunta anterior aquí

4. When you say, “Say ‘seven three,’” does your child repeat just the two numbers in the same order? Do not repeat the numbers. If necessary, try another pair of numbers and say, “Say ‘eight two.’” (Your child must repeat just one series of two numbers for you to answer “yes” to this question) / Cuando usted dice: "Di 'siete tres'", ¿repite su hijo solo los dos números en el mismo orden? No repita los números. Si es necesario, intente con otro par de números y diga: "Di 'ocho dos'". (Su hijo debe repetir solo una serie de dos números para que usted responda "sí" a esta pregunta)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

5. Show your child how to make a bridge with blocks, boxes, or cans, like the example. Does your child copy you by making one like it? / Muéstrele a su hijo cómo hacer un puente con bloques, cajas o latas, como el ejemplo. ¿Tu hijo te copia haciendo uno igual?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

6. When you say, “Say ‘five eight three,’” does your child repeat the three numbers in the same order? Do not repeat the numbers.If necessary, try another series of numbers and say, “Say ‘six nine two.’” (Your child must repeat just one series of three numbers for you to answer “yes” to this question) / Cuando usted dice: "Di 'cinco, ocho, tres'", ¿repite su hijo los tres números en el mismo orden? No repita los números. Si es necesario, pruebe con otra serie de números y diga: “Di ‘seis nueve dos’”. (Su hijo debe repetir solo una serie de tres números para que usted responda “sí” a esta pregunta)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

Personal Social / Sociales Personales

1. Does your child use a spoon to feed herself with little spilling / ¿Usa su hija/hijo una cuchara para alimentarse con poco derrame*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

2. Does your child push a little wagon, stroller, or toy on wheels, steering it around objects and backing out of corners if he cannot turn? / ¿Su hijo empuja un carrito pequeño, una carriola o un juguete con ruedas, lo conduce alrededor de objetos y retrocede en las esquinas si no puede girar?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

3. When your child is looking in a mirror and you ask, “Who is in the mirror?” does she say either “me” or her own name? / Cuando su hijo se mira en un espejo y usted pregunta: "¿Quién está en el espejo?" ¿Dice "yo" o su propio nombre?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

4. Does your child put on a coat, jacket, or shirt by himself? / ¿Su hijo se pone un abrigo, una chaqueta o una camisa por sí mismo?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

5. Using these exact words, ask your child, “Are you a girl or a boy?” Does your child answer correctly? / Usando estas palabras exactas, pregúntele a su hijo: "¿Eres una niña o un niño?" ¿Su hijo responde correctamente?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

6. Does your child take turns by waiting while another child or adult takes a turn? / ¿Su hijo espera por turnos mientras otro niño o adulto toma su turno?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not yet / Todavía No

1. Do you think your child hears well? / ¿Crees que tu hija/hijo oye bien?*

Yes / Si

If you marked "no" in the previous question, explain / Si marcó "no" en la pregunta anterior, explique

2. Do you think your child talks like other children her age? / ¿Crees que tu hijo habla como otros niños de su edad?*

Yes / Si

Explain why you selected "no" in response to the prior question / Explique por qué seleccionó "no" en respuesta a la pregunta anterior

3. Can you understand most of what your child says? / ¿Puede entender la mayor parte de lo que dice su hijo?*

Yes / Si

If you marked "no" in the previous question, explain / Explique si respondió "no" a la pregunta anterior.

4. Can other people understand most of what your child says? / ¿Pueden otras personas entender la mayor parte de lo que dice su hijo?*

Yes / Si

Explain why "no" was the answer you chose to the prior question / Explique por qué "no" fue la respuesta que eligió a la pregunta anterior

5. Do you think your child walks, runs, and climbs like other children his age? / ¿Cree que su hijo camina, corre y trepa como otros niños de su edad?*

Yes / Si

Explain why you chose "no" in response to the prior question / Explique por qué eligió "no" en respuesta a la pregunta anterior

6. Does either parent have a family history of childhood deafness or hearing impairment? / ¿Cree que su hijo camina, corre y trepa como otros niños de su edad?*

Yes / Si

Explain if your response to the previous question / Explique si su respuesta a la pregunta anterior

7. Do you have any concerns about your child’s vision? / ¿Tiene alguna preocupación sobre la visión de su hijo?*

Yes / Si

If you responded "yes" to the previous query, please elaborate / Si respondió "sí" a la consulta anterior, explíquelo

8. Has your child had any medical problems in the last several months? / ¿Ha tenido su hijo algún problema médico en los últimos meses?*

Yes / Si

Explain your response if it was "yes" to the previous query / Explique su respuesta si fue "sí" a la consulta anterior

9. Do you have any concerns about your child’s behavior? / ¿Tiene alguna preocupación sobre el comportamiento de su hijo?*

Yes / Si

Explain if your response to the prior question was "yes" / Explique si su respuesta a la pregunta anterior fue "sí"

10. Does anything about your child worry you? / ¿Algo de su hijo le preocupa?*

Yes / Si

Explain if your response to the previous question was "yes" / Explique si su respuesta a la pregunta anterior fue "sí"

Parents and providers may use the space below for additional comments / Los padres y proveedores pueden usar el espacio a continuación para comentarios adicionales

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