18 Month ASQ | Pediatric Health Specialists, Irving, TX

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18 month-visit ASQ

ASQ-Questionnaire / ASQ-Cuestionario
Activity Questionnaire / Cuestionario de actividad
Overall Questionnaire / Cuestionario General
M-Chat Questionnaire / Cuestionario de M-Chat

Date ASQ Completed / Fecha de finalización del ASQ*

Child's Information / información del niño

Baby's First Name / Nombre del bebé*

Baby's Middle Name / Segundo nombre del bebé

Baby's Last Name / Apellido del bebé*

Baby's Date of Birth / Fecha de nacimiento del bebé*

Baby's Gender / Sexo del niño/a:*

Male / Masculino

Female / Femenino

Others / Otros

If baby was born 3 or more weeks prematurely, enter the number of weeks the baby was born premature / Si el bebé nació 3 o más semanas antes de tiempo, ingrese el número de semanas que el bebé nació prematuro

Person Filling Out Questionnaire / Persona llenando el cuestionario

First Name / Primer nombre*

Middle Name / Segundo Nombre

Last Name / Apellido*

Relation to Child / Parentesco con el niño*

Parent / Padre/madre

Grandparent or other relative / Abuelo/a u otro pariente

Guardian / Tutor

Foster parent / Padre/madre de acogida

Teacher / Maestro/a

Child care provider / Educador/a o asistente de preescolar

Other / Otro

Email / Correo electrónico*

Names of people assisting in questionnaire completion / Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Communication / Comunicacion

1. When your child wants something, does she tell you by pointing to it? / Cuando su niño quiere algo, ¿lo señala con el dedo para comunicárselo a Ud?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

2. When you ask your child to, does he/she go into another room to find a familiar toy or object? (You might ask, “Where is your ball?” or say, “Bring me your coat,” or “Go get your blanket.”) / Cuando Ud. se lo pide, ¿va su niña a otro cuarto a buscar un juguete u objeto conocido? (Puede preguntarle, “¿Dónde está la pelota?”, o decirle “Tráeme tu abrigo”, o “Busca tu cobija”)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

3. Does your child say eight or more words in addition to “Mama” and “Dada”? / ¿Dice su niño ocho o más palabras además de “mamá” y “papá”?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

4. Does your child imitate a two-word sentence? For example, when you say a two-word phrase, such as “Mama eat,” “Daddy play,” “Go home,” or “What’s this?” does your child say both words back to you? (Mark “yes” even if her words are difficult to understand) / ¿Imita su niña una oración de dos palabras? Por ejemplo, cuando Ud. dice “Mamá juega”, “Papá come”, o “¿Qué es?”, repite ella la misma frase? (Marque “sí” aun si sus palabras sean difíciles de entender)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

5. Without your showing him, does your child point to the correct picture when you say, “Show me the kitty,” or ask, “Where is the dog?” (He needs to identify only one picture correctly) / Sin enseñarle primero, ¿puede señalar con el dedo el dibujo correcto cuando Ud. le dice, “Enséñame dónde está el gatito”, o le pregunta, “¿Dónde está el perro?” (Solamente tiene que identificar un dibujo correctamente)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

6. Does your child say two or three words that represent different ideas together, such as “See dog,” “Mommy come home,” or “Kitty gone”? (Don’t count word combinations that express one idea, such as “byebye,” “all gone,” “all right,” and “What’s that?”) / ¿Puede decir dos o tres palabras juntas que representen ideas diferentes, como: “Veo perro”, “Mamá llega casa”, o “¿Se fue gatito”? (No cuente las combinaciones de palabras que expresen una sóla idea como “se acabó”, “está bien”, y “¿qué es?”)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

6a. If you marked yes in the previous question, give an example of your child's word combinations / Si marcó sí en la pregunta anterior, dé un ejemplo de las combinaciones de palabras de su hijo

Gross Motor / Motora Gruesa

1. Does your child bend over or squat to pick up an object from the floor and then stand up again without any support? / ¿Puede su niña agacharse para recoger un objeto del suelo y volver a ponerse de pie sin apoyo?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

2. Does your child move around by walking, rather than by crawling on his/her hands and knees? / ¿Camina su niño por la casa en lugar de gatear?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

3. Does your child walk well and seldom fall? / ¿Camina bien su niña, sin caerse a menudo?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

4. Does your child climb on an object such as a chair to reach something he/she wants (for example, to get a toy on a counter or to “help” you in the kitchen)? / ¿Se sube a algún objeto como una silla para alcanzar algo que quiere (por ejemplo, para agarrar un juguete que está arriba del mostrador de la cocina o para “ayudarle” en la cocina)?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

5. Does your child walk down stairs if you hold onto one of her hands? She may also hold onto the railing or wall. (You can look for this at a store, on a playground, or at home) / ¿Su niño puede bajar las escaleras si usted lo lleva de la mano? Puede agarrarse de la pared o de la barandilla también. (Ud. puede hacer esta observación en la tienda, en el parque, o en casa)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

6. When you show your child how to kick a large ball, does he/she try to kick the ball by moving his/her leg forward or by walking into it? (If your child already kicks a ball, mark “yes” for this item) / Al enseñarle cómo se da una patada a un balón, ¿intenta su niño dar la patada moviendo la pierna hacia adelante o caminando hasta tocar el balón? (Si ya sabe dar una patada al balón, marque “sí” en esta pregunta)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

Fine Motor / Motora Fina

1. Does your child throw a small ball with a forward arm motion? (If he/she simply drops the ball, mark “not yet” for this item) / ¿Puede lanzar su niño una pelota pequeña, moviendo el brazo hacia adelante por encima del hombro? (Si simplemente la deja caer, marque “todavía no” en esta pregunta)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

2. Does your child stack a small block or toy on top of another one? (You could also use spools of thread, small boxes, or toys that are about 1 inch in size) / ¿Coloca su niña un cubito o un juguete pequeño encima de otro? (También puede usar carretes de hilo de coser, cajitas, o juguetes que midan aproximadamente una pulgada, o 3 centímetros)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

3. Does your child make a mark on the paper with the tip of a crayon (or pencil or pen) when trying to draw? / Cuando intenta dibujar, ¿marca su niño la hoja de papel con la punta de la crayola (o del lápiz o de la pluma)?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

4. Does your child stack three small blocks or toys on top of each other by himself/herself? / ¿Puede su niña poner tres cubitos o juguetes uno sobre otro sin ayuda?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

5. Does your child turn the pages of a book by himself? (He may turn more than one page at a time.) / ¿Sabe darle la vuelta a las hojas de un libro sin ayuda? (Tal vez pase más de una hoja a la vez)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

6. Does your child get a spoon into her mouth right side up so that the food usually doesn’t spill? / Normalmente, ¿puede su niño meterse la cuchara en la boca sin que se le caiga la comida?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

Problem Solving/ Resolución De Problemas

1. Does your child drop several small toys, one after another, into a container like a bowl or box? (You may show him/her how to do it) / ¿Mete varios juguetes pequeños, uno tras otro, dentro de un recipiente como una caja o un tazón? (Puede enseñarle cómo se hace)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

2. After you have shown your child how, does he/she try to get a small toy that is slightly out of reach by using a spoon, stick, or similar tool? / Después de enseñarle a su niña cómo se hace, ¿usa una cuchara, un palo, u otro implemento similar para intentar agarrar un juguete pequeño que esté ligeramente fuera de su alcance?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

3. After a crumb or Cheerio is dropped into a small, clear bottle, does your child turn the bottle over to dump it out? (You may show him how) (You can use a soda-pop bottle or a baby bottle) / Después de dejar caer una migaja o un Cheerio (cereal de desayuno) en una pequeña botella transparente, ¿pone la botella al revés para sacarlo? (Puede enseñarle cómo hacerlo) (Puede usar una botella de refresco o un biberón)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

4. Without showing how, does your child scribble back and forth when you give them a crayon (or pencil or pen)? / Sin mostrar cómo, ¿garabatea su hijo de un lado a otro cuando le da un crayón (o un lápiz o un bolígrafo)?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

5. After watching you draw a line from the top of the paper to the bottom with a crayon (or pencil or pen), does your child copy you by drawing a single line on the paper in any direction? (Mark “not yet” if your child scribbles back and forth) / Después de observarlo a Ud. dibujar una línea de arriba a abajo usando una crayola (o pluma o lápiz), ¿su niño intenta dibujar una línea recta en cualquier dirección en la hoja de papel? (Marque “todavía no” si su niño hace rayas o garabatos de un lado para otro)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

6. After a crumb or Cheerio is dropped into a small, clear bottle, does your child turn the bottle upside down to dump out the crumb or Cheerio? (Do not show him how) / Después de dejar caer una migaja o un Cheerio (cereal de desayuno) en una pequeña botella transparente, ¿pone la botella al revés para sacarlo? (No le muestre cómo hacerlo)*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

Personal Social / Sociales Personales

1. While looking at himself/herself in the mirror, does your child offer a toy to his/her own image? / Al mirarse en el espejo, ¿su niña se ofrece un juguete a sí misma?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

2. Does your child play with a doll or stuffed animal by hugging it? / ¿Juega su niño con una muñeca o con un muñeco de peluche, abrazándolo?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

3. Does your child get your attention or try to show you something by pulling on your hand or clothes? / ¿Intenta conseguir su atención o intenta enseñarle algo tirándole de la mano o de la ropa?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

4. Does your child come to you when he/she needs help, such as with winding up a toy or unscrewing a lid from a jar? / ¿Viene a pedirle ayuda su niña, como cuando necesita que alguien le dé cuerda a un juguete o que quite la tapa de un frasco? / ¿Viene a pedirle ayuda su niña, como cuando necesita que alguien le dé cuerda a un juguete o que quite la tapa de un frasco?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

5. Does your child drink from a cup or glass, putting it down again with little spilling? / ¿Bebe su hijo de una taza o vaso y lo vuelve a dejar sin derramar un poco?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

6. Does your child copy the activities you do, such as wipe up a spill, sweep, shave, or comb hair? / ¿Lo/la imita a Ud. su niña, haciendo las mismas actividades que Ud. hace, por ejemplo limpiar algo que se le ha caído, pasar la aspiradora, afeitarse, o peinarse?*

Yes / Si

Sometimes / A veces

Not Yet / Todavia no

Parents and providers may use the space below for additional comments. / Los padres y proveedores pueden utilizar el espacio después de cada pregunta para hacer comentarios adicionales

1. Do you think your child talks like other toddlers his/her age? / ¿Cree Ud. que su niño/a oye bien?*

Yes / Si

If you answered no to the previous question, please explain / Si su respuesta a la pregunta anterior es no, por favor explique

2. Can you understand most of what your child says? / ¿Cree Ud. que su niño/a habla igual que los otros niños de su edad?*

Yes / Si

If you answered no to the previous question, explain / Si su respuesta a la pregunta anterior es no, explique

3. Do you think your child walks, runs, and climbs like other toddlers her age? / ¿Puede Ud. entender casi todo lo que dice su niño/a?*

Yes / Si

Please explain if you answered no to the previous question / Por favor explique si respondió no a la pregunta anterior

4. Has your child had any medical problems in the last several months? / ¿Cree Ud. que su niño/a camina, corre, y trepa igual que los otros niños de su edad?*

Yes / Si

Please explain if you answered yes to the previous question / Explique si respondió afirmativamente a la pregunta anterior

5. Do you have any concerns about your child’s behavior? / ¿Tiene algún familiar con historia de sordera o cualquier otro impedimento auditivo?*

Yes / Si

If you answered yes to the previous question, explain / Si respondió afirmativamente a la pregunta anterior, explique

6. Does anything about your child worry you? / ¿Tiene Ud. alguna preocupación sobre la visión de su niño/a?*

Yes / Si

If you marked yes in the previous question, explain / Si marcó que sí en la pregunta anterior, explique

7. Has your child had any medical problems in the last several months? / ¿Ha tenido su niño/a algún problema de salud en los últimos meses?*

Yes / Si

If you indicated yes in the previous question, explain / Si marcó que sí en la pregunta anterior, explique

8. Do you have any concerns about your child’s behavior? / ¿Tiene alguna preocupación sobre el comportamiento de su niño/a?*

Yes / Si

Please explain if you answered yes to the previous question / Por favor explique si respondió que sí en la pregunta anterior

9. Does anything about your child worry you? / ¿Le preocupa algún aspecto del desarrollo de su niño/a?*

Yes / Si

If you indicated yes to the prior question, please elaborate / Si respondió afirmativamente a la pregunta anterior, explíquelo

Child's First Name /El primer nombre del niño*

Child's Middle Name / Segundo nombre del niño

Child's Last Name / Apellido del niño*

Date of form submission / Fecha de envío del formulario*

Age / Años*

Relationship to child / Relación con la niña / niño*

1. If you point at something across the room, does your child look at it? / Si señala algo al otro lado de la habitación, ¿lo mira su hijo?*?

Yes / Si

2. Have you ever wondered if your child might be deaf? / ¿Alguna vez te has preguntado si tu hijo podría ser sordo?*?

Yes / Si

3. Does your child play pretend or make-believe? / ¿Su hijo juega a fingir o imaginarse?*?

Yes / Si

4. Does your child like climbing on things? / ¿A tu hija/hijo le gusta escalar cosas?*?

Yes / Si

5. Does your child make unusual finger movements near his or her eyes? / ¿Su hijo hace movimientos inusuales con los dedos cerca de los ojos?*?

Yes / Si

6. Does your child point with one finger to ask for something or to get help? / ¿Su hijo señala con un dedo para pedir algo o pedir ayuda?*?

Yes / Si

7. Does your child point with one finger to show you something interesting? / ¿Su hijo señala con un dedo para mostrarle algo interesante?*?

Yes / Si

8. Is your child interested in other children? / ¿Está su hijo interesado en otros niños?*?

Yes / Si

9. Does your child show you things by bringing them to you or holding them up for you to see – not to get help, but just to share? / ¿Su hijo le muestra cosas llevándoselas o sosteniéndolas para que usted las vea, no para obtener ayuda, sino solo para compartirlas?*?

Yes / Si

10. Does your child respond when you call his or her name? / ¿Su hijo responde cuando lo llama por su nombre?*?

Yes / Si

11. When you smile at your child, does he or she smile back at you? / Cuando le sonríe a su hijo, ¿él o ella le devuelve la sonrisa?*

Yes / Si

12. Does your child get upset by everyday noises? / ¿Su hija/hijo se molesta por los ruidos cotidianos?*?

Yes / Si

13. Does your child walk? / ¿Tu hija/hijo camina?*

Yes / Si

14. Does your child look you in the eye when you are talking to him or her, playing with him or her or dressing him or her? / ¿Su hijo lo mira a los ojos cuando le habla, juega con él o la viste?*

Yes / Si

15. Does your child try to copy what you do? / ¿Su hijo trata de copiar lo que usted hace?*?

Yes / Si

16. If you turn your head to look at something, does your child look around to see what you are looking at? / Si voltea la cabeza para mirar algo, ¿su hijo mira a su alrededor para ver lo que está mirando?*

Yes / Si

17. Does your child try to get you to watch him or her? / ¿Su hijo intenta que usted lo mire?*?

Yes / Si

18. Does your child understand when you tell him or her to do something? / ¿Entiende su hijo cuando le dice que haga algo?*?

Yes / Si

19. If something new happens, does your child look at your face to see how you feel about it? / Si sucede algo nuevo, ¿su hijo le mira a la cara para ver cómo se siente al respecto?*?

Yes / Si

20. Does your child like movement activities? / ¿A su hijo le gustan las actividades de movimiento?*?

Yes / Si

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